Михаил Курашин
Михаил Курашин, заместитель Председателя Законодательного собрания Кировской области
С удивительным постоянством тема нашего здравоохранения не уходит с обсуждения, что в общественных кругах, что на уровне органов власти. Точнее даже, не столько вся система медицины, сколько проводимые мероприятия по модернизации и отдельные факты, происходящие в этой сфере.
Итак, в нашей области вот уже третий год идет процесс реформирования здравоохранения. Но что из себя представляла эта сфера к моменту начала модернизации, многие уже подзабыли. Подзабыли то время, когда были громадные очереди, таблетки исключительно за свой счет, в больницу - по блату... Но была и другая сторона - врачи улыбались людям, медицинские учреждения были практически в каждой деревне и кроме непосредственно медицинской помощи, несли еще и социальные функции (поговорить с людьми, положить в больницу на основании желания пациента и т.д.). И эта часть здравоохранения была важна и нужна людям, потому что отчасти компенсировала несовсем соответствующее качество медицинского обслуживания.
Однако, жалобы были и в то время, когда человек в белом халате был прообразом добра и внимания. И жалобы также касались качества обслуживания, нехватки лекарств, невозможности получения высококвалифицированной помощи. Помню, как лет 6-7 назад только чудом удалось спасти моего друга, у которого не "разглядели" воспаление, а поставили страшный диагноз - рак. И только исключительно настойчивости друзей и родственников удалось добиться того, чтобы его посмотрели врачи из госпиталя ветеранов (спасибо им за это!), что и позволило ему не только сохранить жизнь (а человека реально уже собирались везти в Москву, даже невзирая на то, что врачи убеждали, что не довезти), а и сохранить его как человека, который продолжает сегодня трудиться...
Но началась модернизация здравоохранения. Следует отметить, что идея модернизации - это не идея Марии Гайдар или Дмитрия Матвеева. Это федеральная задача, под которое было выделено более 650 млрд. рублей на 3 года. И задача региональных руководителей была достаточно проста - обеспечить перестройку системы и подходов в здравоохранении с целью сделать медицинское обслуживание более эффективным именно с точки зрения сохранения жизни и здоровья населения.
И начать нужно было с того, чтобы провести анализ существующей модели и оценить ее эффективность (не экономическую или бюджетную, а социальную, т.е. с точки зрения удовлетворения потребности граждан и общества в медицинских услугах). С чем в первую очередь столкнулись организаторы здравоохранения, так это с тем, что построенная в благополучные, советские времена схема размещения медицинских учреждений, не оцениваемая на качество последние 15-20 лет, уже не выдерживает того уровня качества, который предъявлялся к ним советскими гражданами. Большинство учреждений бюрократизировались, врачи либо не повышают свою квалификацию, либо относятся к этому формально (и, как следствие, в большей мере начали отдавать предпочтение социальным услугам, а не медицинским), материальная база не выдерживает никакой критики или отсутствует. Можно с уверенностью сказать, что вся система здравоохранения оказалась "на коленях" и существовала только потому, что альтернативы ей нет.
А если к этому добавить и специфику нашего региона (низкая плотность населения, неразвитость дорожной инфраструктуры, экономическая "депрессия"), то можно констатировать, что объективные предпосылки для "безболезненного" реформирования в любой сфере (не только в здравоохранении) у нас крайне призрачны.
И заключительным аргументом можно считать то, что границы возможностей ("люфт", предоставленный федеральной властью) для региональной власти в проведении модернизации не очень и велик - направления реформирования и финансирование определены, дополнительные направления могут быть исключительно за счет местных возможностей, которых у нас, к сожалению, пока нет.
Результатом анализа стало первое решение - оптимизировать систему учреждений. Оптимизировать, в первую очередь, за счет развитой административной "верхушки" учреждений, а во вторую очередь, за счет тех учреждений, где медицинская помощь оказывается некачественно.
На этом этапе региональный орган здравоохранения может и допустил ошибку (закрывая старые учреждения нужно было открывать новые) и здесь можно их критиковать. Но более правильным является не "голая" критика того, что закрываються больницы и поликлиники, а указывать конкретные территории, которые оказались без медпомощи или в которых произошло снижение доступности. Этот подход позволит решать задачу обеспечения "точечно" (хотя, и не сиюминутно).
Да, реформа здравоохранения начата с того, что была прорисована новая модель для поселенческого, муниципального и регионального уровня медицинских учреждений, а воплощение этой структуры оказалось осложнено многими негативными фактами.
Кстати, главным из них, я считаю, является кадровое обеспечение создаваемых учреждений. Но о кадрах позже...
Большое количество критических замечаний звучит и по поводу реорганизации деятельности больниц, что связано, как мне кажется, не с низким уровнем информированием граждан, а с позицией отдельных работников этих учреждений, которые либо по незнанию, либо из желания "накалить" ситуацию, дезинформируют население. В департаменте здравоохранения есть четкий план реорганизации медицинских учреждений и основные изменения касаються только профиля иил уровня оказания медицинских услуг, а не коим образом не закрытие учреждений.
Федеральная программа модернизации определила направления, одним из которых стало проведение капитальных ремонтов медицинских учреждений. И здесь не обошлось без "ляпов", связанных не столько с медициной, сколько с организацией процесса проведения ремонта. Недобросовествные подрядчики, пассивность оргванов местного самоуправления в работе с такими подрядчиками, недостаточный (может быть) контроль со стороны департамента здравоохранения за ходом строительных работ, несовершенство 94-ого федерального закона - именно эти факты приводитли к тому, что ремонты проводились с проблемами и с отложенными сроками. И это проблема проявляется не только в здравоохранении, но и в других сферах, где появляються подрядные работы.
Исключением можно считать ситуацию вокруг Перинатального центра, в котором до сих пор многое не ясно ни только простым обывателям, но и правоохранительным органам. Но сама идея строительства нового центра деторождения для нашей области актуальна и то, что его удалось построить - важное событие для здравоохранения. Очень надеюсь, что мы не дойдем до ситуации необходимости сноса данного здания, а сможем все исправить и полноценно запустить его, потому что, без этого события ни о какой успешной реализации реформы нельзя говорить. Перинатальный центр - одно из лиц модернизации здравоохранения и региональной власти...
Другое направление федеральной программы модернизации тоже не обошлось без скандала в нашей области - обеспечение оборудованием медицинских учреждений. Нельзя проводить никакую реформу и надеяться на развитие не меняя профильное оборудования на более совершенное и современное. И это направление отлично ложиться на разработанную схему медицинских учреждений, где каждое должно выполнять свою функцию. Однако, ситуация с покупкой томографа по самой высокой в России цене - это недопустимая ситуация, которая требует жесткого пресечения.
Да, этим фактом также программа модернизации в области также дискредитировала себя. Но те, кто следит за этой ситуацией знают, что процедура приобретения этого томографа была проведена фактически без возможности обсуждения для региональной власти. То есть, у кого и по какой цене - решали не здесь, а в Москве. Но, не оправдывая власть, понимая потенциальную преступность этой сделки, региональная власть, надеюсь, могла иметь право на отказ от такой покупки. А значит, доля ответственности должна быть и здесь.
Участвуя в комиссии по госзакупкам, я вижу, что сегодня аналогичное оборудование приобретается по ценам в 5-6 раз ниже той, скандальной. И с каждой покупкой эта цена становится все ниже и ниже. Как мне объяснили специалисты из депздрава, сегодня, когда федеральное финансирование на приобретение оборудования в связи с окончанием программы по модернизации прекращается, производители и посредники идут на большие скидки по ценам. Это хорошо, так как у нас, как у региона, находящемся на хорошем счету у федералов по реализации программы и получивших за это дополнительное финансирование в размере порядка 300 млн. руб., есть возможность приобретать качественное оборудование по довольно низким ценам...
Теперь о проблемах, которые выявились модернизацией или возникли в ходе ее проведения.
1. Кадровое обеспечение системы здравоохранения
Можно, конечно, ограничиться "сухими" цифрами статистики о том, что у нас громадная нехватка врачей, средний возраст имеющегося персонала практически критичен, процент дипломированных специалистов, идущих работать в медицинские учреждения (особенно, в районы или на селе) крайне низок. Это все факты, с которымыми трудно спорить.
Что делать с этим? Вроде ответ очевиден - наводить порядок, привлекать молодых специалистов, поднимать зарплату и т.п. Но на практике все эти действия представляют громаднейший комплекс мероприятий и большое количество ресурсов, которые нужно бросить в краткосрочный период для быстрейшего разрешения спорных моментов. Где взять это количество ресурсов - пока что никто не может сказать...
Поэтому работа ведется невысокими темпами и с немалым количеством негативных сбоев, типа, фельдшера "Скорой", который отказался оказывать помощь пострадавшему в ДТП, или главврач, который клал деньги, выделенные для всех врачей в виде стимулирующих доплат, в свой карман...
Эти сбои лишь показывают, что процесс реорганизации идет и выявляются "слабые" звенья в виде зарвавшихся и привыкших жить неплохо главных врачей, врачей, забывших о том, что они давали клятву Гиппократа... Но не только это проявляется в этих событиях.
Я бы отметил, что в каждой из этих ситуаций проявляется недостаточность управления системой здравоохранения. Фельдшер, принявший решение развернуть машину от места происшествия, наверняка руководствовался тем, что к постардавшему уже едет другая машина неотложной помощи. Но как произошла ситуация, что вызов к пострадавшему произошел сразу на 2 пункта и почему диспетчера не согласовали свои действия - это вопросы к системе управления.
Или главный врач, который практически год присваивал средства, абсолютно безконтрольно - это разве не системная ошибка управления. Кстати, общаясь с врачами, многие говорят о том, что подобная практика распределения стимулирующей надбавки существует во многих медицинских учреждениях, но почему-то и сами врачи предпочитают молчать, а не заявлять о том, что их "обворовывают". Такое поведение врачей, мне кажется, тоже относятся к системному сбою - врачи не верят департаменту здравоохранения и поэтому предпочитают ничего не менять внутри своих учреждений.
И если "разгребать" конфликты возможно (жаль, что нельзя искоренять негативные последствия от этих конфликтов), то разрабатывать преверентные меры для всей системы здравоохранения пока не получается - приходиться считаться с тем, что, наказав врача, можно лишь увеличить количество "пустых" вакансий, а уволив главного врача - можно обрести большое количество "недругов", которые будут писать письма, выступать в СМИ и т.д.
Однако, проблемные зоны все-таки есть и с ними надо что-то делать. Рассмотрю несколько предложений, которые прозвучали в том числе и от самих врачей:
1) Поднять заработную плату врачам. Речь идет не о статической сумме средней заработной платы, а о реальном повышении ставок до заявленного уровня (средняя зарплата в экономике). Да, это одна из первоочередных задач и департамент начал именно с нее (стимулирующие надбавки за качественную работу, оцениваемую руководством медицинского учреждения). Как показывает ситуации последних недель - мера не работает. И если в начале разговор шел о том, что надбавки распределялись в равных пропорциях между всеми сотрудниками учреждений (вне зависимости от качества и интенсивности работы), то развитие подобного подхода привело к тому факту, что под распределение все чаще начали попадать лишь "избранные".2. Ситуация с пермским кардиоцентром
При сохранении этого подхода нужно усиливать контроль со стороны как департамента, так и профсоюзов и профессиональных сообществ врачей.
Но можно ли сейчас начать использовать другой механизм, без задействования главных врачей? Многие врачи об этом просят и предлагают пойти простым путем - поднять ставки. Однако, во-первых, как и кто будет оценивать насколько повысилось качество медицинского обслуживания конкретным врачем и, во-вторых, где найти такой объем бюджетных средств для того, чтобы решить эту задачу.
Есть специалисты, которые говорят о том, что через опитмизацию бюджет получил немало освободившихся миллионов рублей, которые и могли бы быть направлены на повышение зарплаты. Но они забывают, что высвободившиеся средства идут на то, чтобы создавать новые и современные формы учреждений (ВОП), ремонтировать ФАПы, решать вопросы обеспечения их современным оборудованием и транспортом. И если думать о том, что федеральная программа по модернизации закрыла всю потребность в этих расходах за счет федерального бюджета, то это не так.
Поэтому прямое повышение ставок врачей в нынешних условиях является крайне затруднительным действием.
2) Усиливать ответственность выпускников нашего мединститута по работе по специальности в течение какого-то определенного времени.
Да, с этим работать надо. И все чаще обсуждается вопрос о том, чтобы госзадание по подготовке специалистов для здравоохранения, как и ответственность за их последующее трудоустройство, были сформулированы региональной властью и самой администрацией вуза, что позволит готовить врачей под конкретные вакансии, вплоть до конкретных территорий. Но даже если это произойдет в этом году, первые результаты мы сможем ощутить лишь через 6-7 лет.
А если к этому добавить грамотную профориентационную работу с будущими студентами - то смело можно прибавить еще 2-3 года.
Однако, и это еще не все. Нужно развивать систему стимулирования для молодых специалистов: жилье, подъемные, соцпакеты и т.д. Сегодняшний опыт показывает, что спрос на такие стимулирующие методы есть, но пока их крайне недостаточно, чтобы выпускники-врачи "ломанулись" в районы и села. Значит, нужно увеличивать их объем (не забывая и про зарплату).
Первоначально, когда только прошла эта информация, я обрадовался тому, что теперь есть возможность пользоваться высококачественной помощью современного кардиологического центра. Дальнейшее общение с врачами несколько поуменьшили мой оптимизм.
Но начнем с того, что идея отправлять вятских в Пермь в кардиоцентр - это не инновация Матвеева или Белых, а позиция Министерства, открывшего квоту для нашей области. И здесь опять уместно вспомнить про "люфт", которым обладает регион с точки зрения возможности отказаться или обсуждать данную инициативу. Получив размер квоты, региональная власть в принципе обязана исключительно исполнять это указание. Обсуждение или отказ от квоты мог иметь серьезные последствия в виде изменения отношения (в том числе, с позиции финансирования) региона. А от этого зависит во многом судьба успешности начатой модернизации.
Еще что пугает в этом вопросе, так это то, что кардиоцентр с большИм энтузиазмом стремится, со слов врачей, заниматься именно хирургическим решением вопроса (шунтирование), в то время, как есть и более безболезненное стентирование. Я, конечно, не врач и могу опираться лишь на их слова и мнения, но, с их слов, сегодня не доказана эффективность шунтирования с точки зрения долголетия пациентов (не более 2% людей способны прожить дольше). В тоже время, хирургическая операция - более сложное и опасное действие в сравнении с стентированием.
Однако, решение о выборе формы лечения может принять только кардиолог. И по словам коллеги из Общественной палаты Екатерины Тарловской, в неофициальных беседах кардиологи заявляют, что их никто не спрашивает. Я не склонен голословно верить им, тем более, что публично, кроме Екатерины Иосифовны, никто об этом не заявляет. В тоже время, и департаментом здравоохранения это подтверждено, наиболее полное исследование, дающее кардиологу возможность принимать решение о выборе формы лечения, которое называется "коронарография", также проводилось до недавнего времени на базе пермского центра. При этом, у нас есть и свои специалисты и свое оборудования для самостоятельного исследования (правда, до октября не было необходимых расходных материалов) и чем вызвана потребность отправлять на исследование (читай - и на операцию тоже) пациента в Пермь - не совсем понятно. Однако, несмотря на несовершенство, а может и неправильность, организации всей этой процедуры, следует признать, что данная квота - возможность качественного лечения, а значит, шанс жизни для людей, страдающих сердечными болезнями. И для этого не нужно искать "блат" (как это было раньше) или давать "на лапу" врачам. Поэтому мне кажется, нужно продолжать и депздраву работать с этой квотой, и специалистам искать и указывать ДЗ на недоработки и ошибки, чтобы была создана эффективная модель лечения одной из ключевых с точки зрения смертности в регионе болезни.
3. Аутсорсинг "скорых помощей"
Вообще, любой аутсорсинг преследует одну цель - оптимизировать процесс управления, что позволяет получать результат при сокращении затрат, т.е. повышать эффективность расходования. Надеюсь, что эту цель преследует и департамент, заключив договор на аутсорсинг по организации работы машин "скорой помощи". И Дмитрий Матвеев подтверждает экономию в цифрах - порядка 40 млн. руб. за 3 года. Это значит, что еще на эту сумму будет закуплено медицинского оборудования или, может быть, увеличен фонд стимулирующих надбавок медицинским работникам. Однако, настораживает 2 момента.
Во-первых, европейская практика, со слов российских врачей, работающих в Европе, говорит о том, что машины неотложной медицинской помощи необходимы именно для оказания оперативной помощи при доставке больного человека с предполагаемым диагнозом, который могут поставить сами врачи неотложки. У нас же, ссылаюсь опять на врачей, "скорые" зачастую выполняют либо функции социального транспорта, либо такси, так как врачи даже не пытаються (а может и не могут) поставить предварительный диагноз и лишь сопровождают больного до лечебного учреждения, а иногда и просто возят больного между больницами в поиске тех, кто возьмет его. В Европе это решено с помощью специализированного медицинского учреждения, типа больница "скорой помощи", где есть специалисты практически всех направлений и куда принимают всех доставленных больных. Нечто подобное планируется организовать у нас на базе Северной больницы, но пока еще это только в планах. Но для того, чтобы такую больницу не перегрузить больными и не создавать ажиотаж по поводу того, что не хватает мест, нужно решать и другой вопрос - с какими симптомами больные подлежат отправке на "скорой помощи", а с какими могут быть приняты через самостоятельный приезд. Сегодня иногода возникает ситуация, когда больной, который приехал сам или на такси, не может попасть в лечебное учреждение под предлогом того, что его доставила не "скорая помощь". Абсурд!
И второй момент, заключая договор на аутсорсинг, получилось так, что мы "сложили все яйца в одну корзину". Наш жизненный опыт показывает, что монополия редко гарантирует качество и доступность. И если завтра фирма, получившая это право, откажется от договора, мы можем оказаться без данной услуги на неопределенное время. И вот тогда возникнет вопрос ответственности - кто будет виновен в том, что в этот период люди, нуждающие в экстренной транспортировке, не смогу получить эту услугу...
Мне кажется, что обсуждение темы модернизации можент быть долгим, причем многие готовы будут говорить о конкретных примерах того, что здравоохранение допускает сбои и ошибки.
Поэтому повторюсь еще раз: критика и выявление "белых пятен" в выстариваемой системе здравоохранение - дело правильное и нужное, но нельзя делать оценки по всей системы (которая пока еще и не сложилась), а также по принимаемым решениям управленцами регионального уровня до момента получения результатов модернизации. Нужно оценивать результаты, а не процесс!
Текст публикуется с разрешения автора. Авторские орфография и пунктуация сохранены.
